Studi e Ricerche

EXTRASISTOLE, singolare e EXTRASISTOLI, plurale. Anche se, come in questa immagine, sarebbe più corretta la definizione di contrazione ventricolare prematura. Infatti extrasistole significa extra contrazione (o sistole) ventricolare, cioè che si è originata nel ventricolo sinistro. Ma come si può vedere (frecce rosse) la contrazione, come tempo, non arriva interpolata esattamente tra due contrazioni normali (le punte nere più basse), ma arriva anticipata (prematura) e con un periodo di pausa più lungo. È proprio questa pausa compensatoria che, insieme alla extrasistole, fa sentire il sintomo caratteristico di "vuoto alla gola". Anche perché l'extrasistole ventricolare non esprime una corretta funzione di pompa del cuore. Il cuore infatti, nella contrazione extra, non ha la capacità di riempirsi come dovrebbe e quindi all'atto della sistole la funzione della pompa non è effcace.

ANOMALIE DEL NODO DEL SENO

Tachicardia sinusale (TS): è una frequenza superiore alla norma (che si suole comprendere fra 60 e 100/m), ossia dai 100 battiti al minuto in poi. Bisogna tener conto del fatto che spesso, nei bambini, la frequenza a riposo oltrepassa i 100/m, e nei neonati i 150/m. La TS è una condizione al limite fra la normalità e la patologia

Bradicardia sinusale (BS): è una frequenza inferiore ai 60/m, spesso presente negli anziani sani; negli atleti, la frequenza può essere addirittura inferiore ai 40/m.

Malattia del nodo del seno (SSS): si manifesta con una bradicardia complicata da attacchi tachiaritmici, dando luogo alla cosiddetta sindrome "bradicardia-tachicardia". La frequenza troppo bassa o troppo elevata può causare sincope, oltre a palpitazioni e vertigini. La malattia viene spesso trattata impiantando un pacemaker. Si osserva spesso nelle persone anziane, anche senza una cardiopatia di base.

Aritmia sinusale (AS): spesso si hanno variazioni nella scarica del nodo sinusale dovute al modificarsi del tono vagale, correlate alla respirazione (un'accelerazione inspirando ed una decelerazione espirando) specie nei giovani. Non ha rilevanza clinica.

Aritmie sopraventricolari

Insorgono nell'atrio e nel tessuto giunzionale atrio-ventricolare

1)Battiti ectopici atriali (extrasistoli, battiti prematuri): sono comuni nell'individuo sano e danno talora luogo ad una sensazione di irregolarità del battito cardiaco (descritta come tuffo al cuore, salto, vuoto). L'ECG mostra un battito anticipato rispetto al battito sinusale seguente;

2)EXTRASISTOLI DAL NODO AV (GIUNZIONALE)o DAL FASCIO AV DI HIS

Manca l'onda P, ma in realtà essa è sovrapposta al QRS, perchè l'impulso cardiaco, partendo dal nodo AV si trasmette in basso verso i ventricoli e in alto, a ritroso, verso gli atri.Battiti ectopici giunzionali (nodali): sono comuni

Generalmente le exdtrasistoli nodali per il loro significato sono simili alle extrasistoli atriali, o sopraventricolari

3) Ritmo giunzionale (nodale): il tessuto giunzionale diviene il pacemaker e l'ECG registra una serie di battiti ectopici giunzionali, a seguito di una depressione di attività del nodo SA. La frequenza si aggira sui 50-60/m

4) Tachicardia sopraventricolare parossistica (TPSV): in genere ci si riferisce a svariate forme di aritmia sopraventricolare ricorrente, escluse quelle che traggono origine dall'atrio (tachicardia atriale, flutter atriale, fibrillazione atriale). Le caratteristiche comuni sono: l'avvio repentino, la frequenza regolare sui 140-220/m, la comparsa sull'ECG di complessi QRS stretti. Trattasi per lo più di aritmie da rientro: nella forma più comune si hanno vie duplici entro il nodo AV con diversi tassi di conduzione e refrattarietà; in taluni casi, il rientro dipende da una via accessoria fra atrio e ventricolo.

5) La forma più nota è la "sindrome di Wolff-Parkinson-White" (WPW), ove l'eccitazione passa da atrio a ventricolo tramite il nodo AV e da ventricolo ad atrio tramite la via accessoria. Alcune di queste vie accessorie sono però talvolta celate.

La TPSV è un disturbo che compare improvvisamente, in pazienti che solitamente non sono portatori di altre malattie cardiache e hanno solo un difetto strutturale delle vie di conduzione dello stimolo. La frequenza cardiaca può arrivare oltre i 200 battiti al minuto, la funzione di pompa del cuore risulta parzialmente compromessa e questo provoca capogiri oppure perdita di coscienza.

6) Tachicardia atriale con blocco: è un'aritmia rara, dovuta per lo più ad intossicazione digitalica avanzata. La frequenza ventricolare dipende dal grado del blocco AV, ma si situa in genere nel rapporto 2:1, e non vi è compromissione emodinamica se si aggira sugli 80-100/m. Raramente è pericolosa e non richiede in genere trattamento se non l'interruzione della terapia digitalica e la somministrazione di potassio.

7) Flutter atriale: gli atrii battono regolarmente intorno ai 250-350/m (spesso l'aritmia è dovuta a circuito rientrante nell'atrio destro), ed un qualche grado di blocco AV è inevitabile. La risposta ventricolare è di 2:1, 3:1, 4:1 e può essere regolare od irregolare: la variante più comune è una frequenza ventricolare di 140-160, con un blocco 2:1. Il flutter è generalmente una complicanza di una malattia organica, quale malattia reumatica

8) Fibrillazione atriale: gli atrii emanano impulsi irregolari superiori ai 300/m, dovuti a molteplici focolai ectopici o alle onde di eccitazione che seguono percorsi variabili nel miocardio atriale. In questa frequente condizione lo stimolo non si forma nel nodo seno-atriale bensì è generato in modo caotico dalla muscolatura degli atri. Questi non si contraggo no regolarmente e pertanto il riempimento dei ventricoli avviene in modo incompleto. I ventricoli si contraggono a una frequenza elevata e in modo estremamente irregolare; le pulsazioni registrate al polso sono così aritmiche che gli antichi medici parlavano di anarchia cordis.

La fibrillazione atriale rappresenta circa un terzo di tutte le aritmie ed e’quindi la forma piu’ frequente nella popolazione generale.

La fibrillazione atriale viene distinta in:

-PAROSSISTICA

-PERSISTENTE

-CRONICA

A seconda della modalita’ con cui si presenta.

Inoltre ai fini prognostici –terapeutici e’ distinta :

-FIBRILLAZIONE IDIOPATICA (riscontrata in assenza di qualsiasi patologia)

-FIBRILLAZIONE come manifestazione di un’alterazione organica.

La patologia piu’ spesso responsabile di fibrillazione e’ la TIREOTOSSICOSI,in cui l’aritmia e’ correlata con la concentrazione ormonale e con l’eta’.La fibrillazione atriale si osserva con incidenza elevata in presenza di cardiopatie caratterizzate da dilatazione atriale come:

-VALVULOPATIA MITRALICA

-MIOCARDIOPATIA DILATATIVA

-DIFETTO INTERATRIALE

Possono essere causa di fibrillazione anche l’ipertensione e la cardiopatia ischemica

La forma piu’ pericolosa di fibrillazione e’ dovuta alla sindrome di Wolf Parkinson White ,in cui si puo’ arrivare a morte improvvisa, quando degenera in fibrillazione ventricolare.

Cio’ che condiziona l’ attivita’ fisica non e’ l’aritmia in se’ ,ma il quadro clinico di base.

Nella forma parossistica e in quella persistente e’ sempre sconsigliato lo sforzo intenso perche’ attivando il sist. Simpatico può scatenare recidive

Un esercizio fisico di medio carico e’ invece praticabile nella maggior parte dei casi.

Nelle forme croniche, il problema principale e’il controllo della frequenza ventricolare.

Spesso un programma terapeutico che garantisca il controllo della frequenza a riposo,non ottiene lo stesso successo durante lo sforzo.

I criteri per stabilire il controllo cronotropo ottimale dipende dall’eta’ del pz La frequenza cardiaca deve essere compresa tra i 60-80 battiti al minuto a riposo e non superare i 100-120 battiti al minuto durante l’esercizio.

Aritmie ventricolari

�Si distinguono da quelle sopraventricolari in quanto l'attività atriale è in genere dissociata da quella ventricolare ed il massaggio carotideo ha scarsa efficacia nell'interrompere l'aritmia.

a) Battiti ectopici ventricolari (extrasistoli, battiti prematuri): possono verificarsi negli individui sani ma caratterizzano le cardiopatie organiche, specie l'infarto del miocardio. Possono assumere l'aspetto di due battiti successivi (bigemino o doppietta) od anche tre (trigemino). Il paziente lamenta una sensazione di arresto del battito, di tuffo al cuore o di un battito più forte.

b) Tachicardia ventricolare: si manifesta con frequenza pari a 120-220/m, mentre gli atrii rimangono sotto il controllo del nodo sinusale. In genere è una complicanza di cardiopatie gravi o gravi forme di insufficienza. Gli attacchi sono parossistici, per secondi o minuti fino a svariate ore. I sintomi sono analoghi a quelli della tachicardia sopraventricolare (palpitazioni rapide e regolari), ma la dispnea acuta ed il dolore ischemico tendono ad essere accentuati per via dei più gravi effetti circolatori. Il polso risulta rapido e regolare ma lieve; l'ECG mostra complessi QRS rapidi ed ampli, simili a quelli del blocco di branca.

c)Tachicardia ventricolare benigna: è una forma senza patologie cardiache sottostanti

d)Torsione di punta :può essere un'aritmia idiopatica,

dovuta ad ipopotassemia o all'azione tossica di determinati farmaci (fra cui gli antiaritmici della classe Ia). L'ECG rivela una torsione delle punte dei complessi QRS.

L'aritmia si manifesta in accessi di pochi secondi e può degenerare in fibrillazione ventricolare. Gli episodi che possono causare deterioramento emodinamico vanno interrotti con cardioversione elettrica.

d) Fibrillazione ventricolare: comporta un disturbo elettrico dei ventricoli, con impulsi irregolari sui 300-500/m. La contrazione è irregolare ed il riempimento e lo svuotamento ventricolare cessano: la portata cardiaca crolla a zero. La FV è un’aritmia gravissima in cui le contrazioni dei ventricoli avvengono in modo assolutamente inefficace: se non viene corretta entro 2-3 minuti porta alla morte cerebrale. La fibrillazione ventricolare è la causa più comune di morte cardiaca improvvisa, e può verificarsi come aritmia primaria o come complicanza dell'infarto acuto del miocardio, nonché a seguito di annegamento, folgorazione e sovradosaggio di farmaci come digitale, adrenalina ed isoprenalina. L'ECG mostra un ritmo caotico, con complessi ventricolari di ampiezza e frequenza variabile, cui può succedere l'asistolia. Si hanno i sintomi clinici dell'arresto cardiaco,

TURBE DELLA CONDUZIONE

a) Blocco senoatriale e pausa sinusale: un impulso del nodo senoatriale non attiva gli atrii, il che porta alla perdita di un battito. Sull'ECG manca un completo complesso PQRST ma il battito successivo subentra al momento previsto. Se si protrae, si ha sincope. Può essere dovuto ad intossicazione farmacologica od essere una componente della malattia del nodo del seno.

b) Blocco atrioventricolare (cardiaco) - BAV - di 1 e 2 grado: il termine "blocco" denota il difetto di conduzione dell'impulso dagli atrii ai ventricoli. In questa condizione l’impulso non riesce a passare dagli atri ai ventricoli, che si contraggono con una frequenza non adatta alle esigenze dell’organismo. Le forme più gravi di BAV devono essere trattate con l’impianto di un pacemaker.

Nel blocco di primo grado, caratteristico delle carditi da febbre reumatica acuta ed intossicazione digitalica, tutti gli impulsi raggiungono i ventricoli ma sono ritardati, e l'intervallo PR eccede i 0,20 secondi. Ha rilevanza in quanto precursore eventuale di gradi di blocco più avanzati.

Nel blocco di secondo grado solo alcuni impulsi raggiungono i ventricoli; esso si divide in due tipologie:

�tipo Mobitz 1 (o Wenckebach), con un progressivo prolungamento dell'intervallo PR, fino alla mancata conduzione ai ventricoli di un’onda p atriale

tipo Mobitz 2, molto più raro, con un blocco improvviso, che denota una malattia nella parte più bassa del sistema di His-Purkinje, in questo caso sporadicamente o regolarmente l’onda p non passa ai ventricoli ( rapporto 2:1, 3:2,4:3.

c) Blocco atrioventricolare (cardiaco) completo di 3 grado: nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli, controllati da un pacemaker più basso sito nel tessuto giunzionale.

È per lo più una complicanza dell'infarto del miocardio, di malattie reumatiche o cardiopatia ischemica, della miocardite o della chirurgia cardiaca; nella maggior parte dei casi si ha una fibrosi di causa ignota di entrambe le branche.

Esso si manifesta con una bassa frequenza ventricolare (25-50/m) e comporta un rischio di asistolia ventricolare. La spiccata bradicardia può non essere compensata adeguatamente da un cuore già danneggiato, il che può comportare insufficienza ed ipotensione. Se subentrano insufficienza od attacchi sincopali del tipo di Adams-Stokes, l'aspettativa di vita può ridursi a pochi mesi, donde la necessità di impianto di pacemaker.

Sindrome di Adams-Stokes: il paziente perde coscienza per alcuni secondi a causa di un arresto cardiaco temporaneo. Si verifica in genere in pazienti con blocco cardiaco di 2 grado in transizione verso un blocco completo, che sviluppano una perdita improvvisa di attività ventricolare, con brevi accessi di tachicardia o fibrillazione ventricolare. I sintomi sono sincope preceduta o meno da vertigini, e talora convulsioni; l'attacco dura dai 10 ai 30 secondi ed il paziente è privo di polso, pallido o cianotico. Col riprendere del battito il paziente torna cosciente, ed il sangue torna a scorrere nei capillari dilatati dall'ipossia. Naturalmente, va posta in atto la terapia classica dell'arresto cardiaco (massaggio esterno e ventilazione artificiale).

d) Blocco di branca di fascio: la branca destra o sinistra del fascio di His non conduce gli impulsi. Nel caso di blocco destro, vi è spesso una lesione congenita isolata non rilevante ma associata per lo più ad altri difetti congeniti; in età avanzata, può essere dovuta a cardiopatia ischemica o fibrosi idiopatica. Il blocco può essere parziale o completo, e porta ad un'attivazione ritardata con chiusura tardiva della valvola polmonare. Il blocco sinistro, comune nelle malattie ischemiche, ha maggior rilevanza clinica.

SUGGERIMENTI

PORRE CAUTELA A TUTTI GLI SPORT, NON SOLO QUELLI SVOLTI A LIVELLO AGONISTICO, MA ANCHE DILETTANTISTICO, IN CUI è RICHIESTO UN ELEVATO IMPEGNO CARDIOVASCOLARE IN QUANTO TALI SFORZI SPESSO FAVORISCONO LE ARITMIE

EVITARE LE ATTIVITA’ FISICHE SVOLTE IN CONDIZIONI AMBIENTALI SFAVOREVOLI( T BASSE, ALTA QUOTA) perché POSSONO DETERMINARE CONSEGUENZE EMODINAMICAMENTE NEGATIVE ( DISIDRATAZIONE, SQUILIBRI ELETTROLITICI)

NELLE ARIMIE POTENZIALMENTE ASSOCIATE A SINCOPE è BENE EVITARE TUTTE LE ATTIVITA’ FISICHE IN CUI LA PERDITA DI COSCIENZA POSSA CAUSARE MORTE TRAUMATICA ( NUOTO , IMMERSIONI ,ALPINISMO , MOTORI)

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