Studi e Ricerche

Cosa è la FISIOTERAPIA STRUMENTALE ?

Con questo termine si intende l' UTILIZZO E SOMMINISTRAZIONE DI ENERGIE FISICHE (presenti o riproducubili nel mondo fisico) A SCOPO TERAPEUTICO
NEGLI ULTIMI 20 AA la CONTINUA EVOLUZIONE DELLA TECNOLOGIA ha portato alla PRODUZIONE DI MACCHINARI SEMPRE PIU’ EFFICACI E PRIVI DI RISCHI PER I PAZIENTI
Devo peraltro premettere alcuniconcetti fondamentali

1)NON ESISTE UN MACCHINARIO MIRACOLOSO
TALI STRUMENTI RAPPRESENTANO SOLO UNO DEGLI ASPETTI DELLA MEDICINA RIABILITATIVA
Sono mezzi terapeutici da affiancare alle varie manovre e tecniche di terapia manuale e di riabilitazione
2)L fisioterapia non è un concetto moderno si ritiene infatti che già nell'antichità medici quali Ippocrate e successivamente Galeno utilizzassero tecniche di massaggio, di terapia manuale e idroterapia già nel 480 a.C.Ma anche la elioterapia era conosciuta dagli antichi egizi e le cure termali rappresentavano per greci e romani antichi una terapia insostituibile
Con lo sviluppo dell'Ortopedia durante il diciottesimo secolo, si iniziò a curare la gotta e disturbi simili sviluppando esercizi sistematici delle articolazioni che anticipavano i successivi sviluppi della fisioterapia.
3) alla base di un corretto percorso fisioterapico c'e SEMPRE UNA ACCURATA DIAGNOSI MEDICA che consegue ad una approfondita visita fisiatrica e medicosportiva (nel caso si tratti di un problema che affligge un atleta )Solo così il medico è in grado di
a)definire se la patologia in questione rientra nel campo medico fisioterapeutico o se al contrario il problema non è risolvibile con queste metodiche e bisogna ricorrere alla chirurgia
b)individuare un obiettivo terapeutico razionalmente raggiungibile (purtoppo non tutti i problemi possono essere risolti con una completa " restitutio ad integrum " come ad es in conseguenza di gravi traumi sportivi o stradali )
c) impostare un corretto iter terapeutico riabilitativo, rispettoso della sintomatologia accusata dal paziente caratterizzato da una serie di step di interventi con un aumento graduale delle sollecitazioni terapeutiche fino al raggiungimento del risultato prefisso
In questo contesto tra le varie tecniche terapeutiche ,acquistano una importanza fondamentale le terapie fisiche , che sono in grado ,specie nelle prime fasi del percorso terapeutico ,di abbattere il dolore e del flogosi dei tessuti lesionati

Classificazione della fisioterapia strumentale

Le forze fisiche piu' utilizzate per ottenere una risposta biologica sul tessuto lesionato sono rappresentate l'ENERGIA TERMICA (termoterapia con applicazione diretta di caldo -anche attualmente la termoterapia si fa in forma endogena cioe' il calore si produce all'interno del tessuto e non proviene dall'esterno , diatermoterapia o tecarterapia - e crioterapia con applicazione di ghiaccio ),L'ENERGIA ELETTRICA (con applicazioni di modiche quantita' di correnti elettriche , nelle varie forme,ionoforesi . elettrostimolazione , elettroterapia computerizzata ecc)L'ENERGIA MECCANICA DELLE ONDE SONORE ( ultrasuonoterapia e Onde d'urto )L'ENERGIA MAGNETICA (magnetoterapia )L'ENERGIA ELETTROMAGNETICA ( laserterapia, elettromagnetoterapia , fototerapia a raggi infrarossi , diatermoterapia , ipertermia )
qui sotto vi riporto uno schema riassuntivo
forma di energia � � � � � � � � � � forma di energia fisica

calore������������� Termoterapia esogena
freddo������������� Crioterapia
elettromagnetismo������� Termoterapia endogena, Laserterapia , diatermia
luce���������������Fototerapia (con raggi luminosi e infrarossi e con raggi UV)
elettricita'�����������Elettroterapia,
onde magnetiche������ Magnetoterapia
Suono������������� Ultrasuonoterapia ,onde d'urto


La Terapia strumentale è spesso la scelta di elezione per patologie sportive allo scopo di velocizzare il recupero dell'atleta all'attivita' agonistica
con questo articolo cercherò di fare una carrellata sulle terapie fisiche piu' usate in medicina dello sport
LASERTERAPIA
La laserterapia consiste nell’utilizzare a scopo terapeutico nel settore della fisioterapia gli effetti prodotti dall’energia elettromagnetica generata da sorgenti di luce laser. Il fascio laser è una radiazione elettromagnetica, monocromatica, coerente, unidirezionale composta da fotoni che interagiscono con i tessuti Precisiamo subito che di laser ce ne sono di diversi tipi a seconda dello stato fisico del materiale attivo (laser a stato solido , liquido , semiconduttori e gassoso)della modalita'di emissione dell'energia ( continui,a impulsi , a flash) e in base all'energia emessa (sof, mid e high power laser e cipè a laser a bassa , media e alta energia )
quali sono gli effetti biologici della laserterapia?
EFFETTI BIOLOGICI
1)innalzamento della soglia di percezione nervosa periferica(iperpolarizzazione delle fibre nervose con riduzione della conduzione nervosa) EFFETTO ANALGESICO LOCALE
2)EFFETTO STIMOLANTE su tutti i tessuti per aumento dell’energia intracellulare con formazione di ATP (attivazione mitocondriale(tra cui la cicatrizzazione )
3)AUMENTO DELL’ATTIVITA’ MITOTICA CELLULARE per cui si stimola la riparazione tessutale
4)TRASFORMAZIONE DELLE PROSTAGLANDINE IN PROSTACICLINE con blocco della flogosi EFFETTO ANTIEDEMIGENO E ANTALGICO
5)ATTIVAZIONE DEL MICROCIRCOLO (Neoangiogenesi capillare reversibile)
6)produzione di CALORE (PER ATTRITO quindi è solo un effetto accessorio )
INDICAZIONI
LESIONI MM TENDINEE E LEGAMENTOSE
FORME FLOGISTICHE DI TENDINI E TESSUTI MOLLI
PATOLOGIE INSERZIONALI
RIASSORBIMENTO DI EMATOMI ED EDEMI
ARTRALGIE DI NATURA REUMATICA E DEGENERATIVA
ULCERE E LESIONI CUTANE

Oggi disponiamo di un laser multifrequenza di altissimo livello, L’Fp3 system che peraltro non rappresenta che una tappa nel percorso di studi nell’ambito della laserterapia ad alta capacità di biostimolazione , tanto è vero che all’Università di Pisa è in studio e sperimentazione un laser prototipo a 5 fonti laser che potrà ulteriormente migliorare la qualita’ dei trattamenti .
Cosa ha in più il laser FP3 rispetto al Nd:Yag?
Il Laser FP3 è un laser multifrequenza cioè caratterizzato da un fascio di luce laser in uscita con 3 lunghezze d’onda che sono in grado di dare una maggiore biostimolazione al tessuto in trattamento ,e , avendo un basso coeffi

ciente medio di assorbimento verso l’acqua, da un impatto termico (riscaldamento cutaneo ) nettamente inferiore
I tre fasci laser presenti ( 780 nm , 810nm , 980nm ) permettono di avere tre laser in uno ad alta potenza e sono in grado di garantire rispettivamente un effetto antifiammatorio , un effetto biostimolante di superficie e un effetto biostimolante di profondità a livello dei tessuti biologici. L’alta energia che si riesce a trasferire in profodità ,con questa metodica, abbrevia la durata delle sedute e riduce i tempi di recupero
Quindi rispetto al Nd yag , l’FP3 system ha
1) Effetto antalgico più efficace e rapido
2)risoluzione dei processi infiammatori
3) riassorbimento di edemi

4)assenza di rischio ustione
5) Non operatore dipendente perché il protocollo di trasferimento di energia è gestito in automatico via software

Dal punto di vista metodologico la principale differenza rispetto ai laser preesistenti è l’utilizzo della tecnica delle MICROSEDUTE , cioè microtrasferimenti di Energia con particolari sequenze temporali ( con modalita’ diverse da caso a caso e gestite dall’operatore )
Il trattamento TRATTAMENTO MEDICO ha un risultato IMMEDIATO con benefici apprezzabili già alla prima seduta IL NUMERO DI SEDUTE E’ IN GENERE INFERIORE A DIECI

Le indicazioni della laserterapia FP3 sono molto ampie , rappresenta infatti un valido aiuto per risolvere ogni patologia delle parti molli ( tendiniti , borsiti , lesioni muscolari ) ma il fiore all’occhiello di questa tecnica sono le patologie del Rachide lombosacrale e cervicale e in particolare le ED e le discopatie in senso lato

Le controindicazioni sono quelle tipiche ogni terapia laser e cioè stati infettivi , presenza o anche sospetto di lesione tumorale in atto , pazienti in chemioterapia , stati epilettici , gravidanza.

• US (anche in acqua) hanno un marcato effetto termico legata alla vibrazione delle strutture cellulari e intercellulari. L’azione delle onde innalza il livello di permeabilità della membrana cellulare e scompagina i tessuti cicatriziali cementati. I suoi effetti hanno una componente antinfiammatoria notevole.
Oggi l'applicazione di maggiore importanza degli ULTRASUONI E' RAPPRESENTATA DALLE

ONDE D'URTO
DEFINIZIONE DI ONDA D’URTO

“Onda acustica sul cui fronte di avanzamento la pressione si eleva dal livello della P atmosferica fino a valori 100 –1000 volte superiori”

EFFETTI BIOLOGICI
EFFETTO DIRETTO MECCANICO
Le pareti cellulari che hanno uno spessore di pochi strati molecolari vengono così sottoposte a elevati gradienti pressori con conseguente RIDUZIONE DELLE CALCIFICAZIONI MUSCOLAI E TENDINEE (azione legata alla azione meccanica diretta delle onde d’urto che provoca una frammentazione della calcificazione ma anche all’effetto cavitazione all’interno della calcificazione con successiva disaggregazione)

EFFETTO INDIRETTO

Al passaggio dell’onda pressoria si formano delle microscopiche bolle di gas che al sopraggiungere della successiva onda pressoria vengono colpite e implodono con la formazione di microgetti ad altissima velocità(doppia rispetto a quella del suono) PROCESSO DI CAVITAZIONE che DETERMINA NEOANGIOGENESI ( delle ESAF-ENDOTELIAL STIMULATING ANGIOGENETIC FACTOR che provengono dalle cellule endoteliali danneggiate e dai fibroblasti)CON CONSEGUENTE AUMENTO DELLA VASCOLARIZZAZIONE LOCALE(che si ha anche per VASODILATAZIONE PER L’AZIONE DEGLI IMPULSI PRESSORI SULLE FIBRE SIMPATICHE CHE REGOLANO IL TONO MUSCOLARE DELLE PARETI DEI VASI)

si verifica inoltreUN EFFETTO ANTIFLOGISTICO LEGATO ALLA RIMOZIONE DEI CATABOLITI e mediatori chimici della flogosi
si ha infine una RIDUZIONE DEL DOLORE PER
1)inibizione dei recettori specifici che determina una riduzione delle afferenze nocicettive
2)rilascio di endorfine

indicazioni
PATOLOGIE DELL’OSSO(necrosi asettiche della testa femorale , osteocondrosi, algodistrofie)pseudoartrosi e ritardi di consolidamento
PATOLOGIE DEI TESSUTI MOLLI(tendiniti , prtitendiniti, tendinopatie inserzionali, tendinosi della spalla , spine calcaneali ) CON O SENZA CALCIFICAZIONI

TECARTERAPIA
TECAR =trasferimento energetico capacitativo e resistivo
Rientra nel campo delle termoterapie endogene
E’ una tecnica che stimola la produzione di energia dall’interno dei ts biologici attivando processi riparativi e antinfiammatori
L’idea di trasferire energia ai tessuti lesi è comune a molte terapie (laser, ipertermia ecc) MA TUTTE SOMMINISTRANO ENERGIA DALL’ESTERNO

LA TECAR RICHIAMA INVECE CARICHE ELETTRICHE DA TUTTO IL CORPO SFRUTTANDO IL MODELLO DEL CONDENSATORE (cioè 2 conduttori -un generatore e il ts biologico-separati da un isolante ) DETERMINANDO UN ATTIVAZIONE METABOLICA CON EFFETTO TERMICO ENDOGENO

Il trattamento si basa sull’utilizzo di un
ELETTRODO CAPACITATIVO SCHERMATO che determina una mobilizzazione di joni (carichi negativamente ) nei tessuti sottocutanei + superficiali e meno densi
ELETTRODO RESISTIVO che determina una mobilizzazione di cariche verso le zone di maggior profondità e resistività(matrice ossea e ts mm profondi)
La Tecar impiega un'apparecchiatura che crea un campo elettromagnetico alternato che accumula e respinge le cariche elettriche libere presenti sotto forma di ioni in ogni substrato biologico inducendo dall'interno le cosiddette correnti di spostamento attraverso il movimento alternato (500.000 volte al secondo) delle cariche elettriche sotto forma di ioni
Le correnti di spostamento producono 3 tipi di effetti

Biochimico: aumento dell’attività metabolica, per incremento dell’attività di scambio a livello della membrana cellulare, con aumento della produzione di ATP. Questo si traduce in una attivazione dei "sistemi cellulari di difesa e riparazione" compromessi in caso di patologia.

Termico: per l'effetto Joule prodotto dalle correnti di spostamento induce una endotermia profonda e omogeneamente diffusa.
Meccanico: aumentando la velocità di scorrimento dei fluidi drena la stasi emolinfatica,
un aumento della ossigenazione dei tessuti, diminuzione dell’acidosi, riassorbimento dei liquidi e cataboliti negli spazi intercellulari.
I tre effetti si rinforzano a vicenda.
Le indicazioni alla Tecarterapia sono numerose; fra le patologie o le condizioni nelle quali si sono ottenuti buoni risultati ricordiamo le lesioni traumatiche di tipo acuto, i postumi di fratture, i deficit articolari, , l'epicondilite, la sindrome della cuffia dei rotatori, la tendinite rotulea, la cisti di Baker, la fascite plantare, la metatarsalgia, la tendinite dell'achilleo, la gonartrosi, la rizoartrosi, la coxartrosi e le coxalgie, la cervicalgia e la cervicobrachialgia, la lombosciatalgia, la sindro

me del tunnel carpale, le artropatie da patologie autoimmuni ecc
.
• ELETTROTERAPIA (TENS, diadinamica, interferenziali, alto voltaggio ecc…) le correnti diadinamiche e le TENS utilizzano il fenomeno del gate-control e della liberazione endorfinica tramite la stimolazione di fibre nervose di grosso calibro per ottenere un franco effetto analgesico. La TENS inoltre non avendo effetti galvanici ha un’altissima tollerabilità. Le correnti interferenziali si fanno collidere per raggiungere tessuti più profondi.
CORRENTI DIADINAMICHE O DI BARNARD –elettroanalgesia -correnti a bassa frequenza per il controllo del dolore nelle tendinopatie e patologie mm , e per il trattamento di edemi e versamenti

Le stesse indicazioni per la ELETTROTERAPIA GALVANICA AD ALTO VOLTAGGIO

NEGLI ULTIMI ANNO SI E' LE TECNOLOGIE SI SONO RAFFINATE E OGGI ABBIAMO A DISPOSIZIONE L'ELETTROTERAPIA COMPUTERIZZATA –MYOPULSE,ACUSCOPE, ALGONIX
SI TRATTA DI MACCHINARI MOLTO SOFISTICATI CHE ATTRAVERSO UN SISTEMA DI RILEVAMENTO (ELETTRODI O PENNE)COLLEGATO CON UN COMPUTER CENTRALE SONO IN GRADO I EVIDENZIARE DELLE AREE DEL NOSTRO CORPO CHE PRESENTANO DISFUNZIONI NELLA CONDUTTANZA ELETTRICA
SAPPIAMO CHE DAL NOSTRO CORPO EMERGONO DEGLI IMPULSI ELETTRICI CHE SE BEN INTERPRETATI POSSONO SERVIRE COME SEGNALI DI INFORMAZIONE CIRCA LO STATO DEGLI ORGANI, TESSUTI E SISTEMI DEL CORPO(VEDI L’UTILIZZO DELL’ECG, EEG, ELETTROMIOGRAFIA ETC)
IL COMPUTER CENTRALE RICEVE LE INFORMAZIONI

ELETTRICHE PROVENIENTI DAL TESSUTO IN ESAME LE ANALIZZA CONFRONTANDOLE A VALORI STANDARD DI RIFERIMENTO E TRAMITE L’UTILIZZO DI IMPULSI ELETTRICI A BASSISSIMA INTENSITA’ (MILIONESIMI DI AMPERE) RISTABILISCE L’EQUILIBRIO ELETTROCHIMICO DEL TESSUTO
C’E’ UN CONTINUO MONITORAGGIO TRA COMPUTER E TESSUTO (LA MACCHINA CONTINUA A MANDARE IMPULSI ELETTRICI FINO A QUANDO NON RILEVA UNA NORMALIZZAZIONE DEL TESSUTO)
TALI APPARECCHIATURE SONO MOLTO UTILI NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DEL RACHIDE LOMBARE E CERVICALE
Eletrostimolazione sono correnti quadrate che stimolano il tessuto muscolare. Risulta molto utile nei casi in cui un arto sia rimasto immobilizzato per lungo tempo o per paziente in particolari difficoltà nel recupero post-operatorio. Nei casi di denervazione si utilizzano correnti faradiche ma il loro utilizzo è molto discusso.

Ionoforesi utilizza le proprietà della corrente continua (quindi galvanica) per trasportare i farmaci all’interno del tessuto da trattare senza utilizzare siringhe. Inoltre la corrente stessa ha forti proprietà anti-dolorifiche.

JONTOFORESI
Usa un tipo particolare di corrente(diretta interrotta a media frequenza)e un tipo particolare di elettrodo SERBATOIO con capacita’ di 3 cc a contatto con la cute con un film adesivo
MAGNETOTERAPIA

-effetto riparativo tessutale e osteogenetico(tramite il riequilibrio dei potenziali elettrici delle mb alterati da insulti meccanici-inversione della pompa Na K)
-effetto analgesico per la iperpolarizzazione della mb postsinaptica a livello dei tessuti nervosi e per la depressione attivita’ delle fibre C dolorifiche di piccolo diametro
si riserva per gli effetti biostimolanti soprattutto per lesioni cutanee, delle ossa e delle parti molli per quanto riguarda patologie come Sudeck, innesti ossei, algo-distrofie.

CRIOTERAPIA

USO DI TECNICHE ATTE A DIMINUIRE LA TEMPERATURA CORPOREA A SCOPO TERAPEUTICO
PUO’ ESSERE
LOCALIZZATA ( è quella che utilizziamo)
GENERALIZZATA

EFFETTI BIOLOGICI della CRIOTERAPIA
VASOCOSTRIZIONE /VASODILATAZIONE
La risposte iniziale dei vasi è una vasocostrizione con conseguente riduzione edema e flogosi(LEHAMANN E DE LATEUR 1990)successivamente avviene una vasodilatazione che riporta la temperatura cutanea a valori maggiori di quelli di partenza(LEWIS 1930)RIDUZIONE DEL METABOLISMO E DEL CONSUMO DI O2 – Olson e Stravino 1972
RIDUZIONE DELLO SPASMO MM (KNUTTSON E MATTSON 1969 )per riduzione della sensibilità del fuso neuromm all’allungamento
RIDUZIONE DEL DOLORE PER DIMINUZIONE DELLA VELOCITA’ DI CONDUZIONE lungo i tronchi nervosi(CLARKE 1958, OLSON E STRAVINO 1972)più per effetto del raffreddamento dell’area perinervosa che per la vasocostrizione (ABRAMSON 1966) o per effetto delle alterazioni di mb(DEJONG 1966)PER ELEVAZIONE DELLA SOGLIA DEI RECETTORI CUTANEI(LEHMANN E DE LATEUR 1990)
SI UTILIZZA IN TUTTE LE SITUAZIONI POST TRAUMATICHE

ACUTE , ma è utile anche nelle forme croniche se fatta con costanza
Da tenere presente che si possono verificare 3 eventualita’ negative
ORTICARIA DA FREDDO
REAZIONI EMOLITICHE
REAZIONI DA CRIOGLOBULINE
ATTENZIONE anche ALLE LESIONI CUTANEE DA CONGELAMENTO

IPERTERMIA
Forma di termoterapia endogena che permette di portare i ts biologici a temperature molto elevate (fino a 43-44)ma allo stesso tempo riesce a controllare l’intensità e la profondità del calore prodotto
E’ nata per la cura dei tumori ma attualmente viene utilizzata anche nel campo della patologia ortopedica
Quando si utilizza in campo ortopedico la temperatura cutanea massima raggiungibile è di 42

E’ l’operatore che stabilisce la TEMPERATURA CUTANEA SUPERFICIALE in base alle singole patologie in un range tra 38 e 42
La temperatura cutanea superficiale viene controllata mediante un sensore termico posto sulla cute
La temperatura dell’acqua nel bolus (che va da 37,5 a 41,5)è anch’essa importante per impedire il surriscaldamento degli strati superficiali del tessuto

Effetti biologici
Vasodilatazione (aumento della temperatura agisce a livello di microcircolo)
aumento del metabolismo basale delle cellule per aumento di velocità e numero di reazioni chimiche e biochimiche delle cellule
Aumento mitosi cellulari
Aumento della rimozione dei cataboliti ed essudati
Aumento apporto di metaboliti e O2
EFFETTO ANTALGICO

Aumento soglia delle terminazioni nervose sensitive
Aumento della eliminazione delle sostanze algogene(bradichinina e istamina)
MODESTO EFFETTO CELL KILLING la morte di cellule danneggiate produce un rilascio di sostanze che determinano un potente stimolo rigenerativo
importante nel trattamento delle patologie del tessuto mm scheletrico ne quale determina
Aumento flusso sanguigno
Aumento estensibilità del collagene (cicatrici + elastiche)
Aumento efficienza contrattile del mm
Diminuzione rigidità mm
Diminuzione dello spasmo mm (per aumento stimolo organi tendinei del golgi che sono inibenti la contrazione mm
per la diminuzione della frequenza di scarico de

i fusi neuromm che sono responsabili con la loro frequenza di scarico del tono mm
Diminuzione degli infiltrati infiammatori-edema essudati-
Diminuzione del dolore

Concludendo , ribadisco che la scienza oggi ha messo a disposizione della Medicina sportiva una serie incredibile di apparecchiature fisioterapiche di elevatissima efficacia associata ad una limitatissima potenzialita' lesiva nei confronti dei pazienti che sono sottoposti a tali trattamenti
MA E' PROPRIO QUESTA GRANDE SCELTA CHE SPESSO METTE IN DIFFICOLTA' IL PAZIENTE CHE NON SA DISTRICARSI IN QUESTO DEDALO DI SIGLE E DEFINIZIONI SCIENTIFICHE POCO COMPRENSIBILI

A COMPLICARE IL TUTTO CONCORRE il fatto che quasi tutte le apparecchiature hanno le stesse indicazioni terapeutiche :
e allora come scegliere ?
beh , in effetti non deve essere il paziente a decidere , ma questo compito se lo deve assumere un medico specializzato che conosca profondamente le caratteristiche tecniche dei macchinari e gli effetti biologici che le varie attrzzature determinano sui tessuti e, come ripeto, deve inserire queste tecnologie all'interno di un percorso terapeutico piu' ampio che con una serie di step porti il paziente alla guarigione
Dr Magni Luca